How can we help?

NIAZ kwaliteitsnorm zorginstelling 2.4.

Gratis inspectie app

Je kan de onderstaande checklist gratis invullen op het Checkbuster platform. Dit kan je doen op een lap-top of PC. Natuurlijk kan je de inspectie ook invullen met de Checkbuster App op je telefoon.

111 Inhoud beleidsvisie

  • 111.02 De instelling heeft een actuele (beleids)visie op de (maatschappelijke) functies van de instelling en haar positionering in het verzorgingsgebied.
  • 111.03 De actuele (beleids)visie geeft invulling aan de wettelijke verplichting tot het bieden van verantwoorde zorg.
  • 111.03 De zorg is van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt.

112 Beleidsvisie actualiseren

  • 112.02 Bij de totstandkoming en actualisatie van de visie en strategie streeft de instellingsleiding naar een zo groot mogelijk draagvlak bij interne en externe belanghebbenden.
  • 112.04 De bevinden die verkregen worden door de bereikte resultaten te vergelijken met de oorspronkelijke gestelde doelen, zijn gebruikt bij de totstandkoming en actualisatie van de visie en strategie.
  • 112.05 De instelling heeft het instellingsbeleid met daarin vervatte beleidskeuzes in de gehele organisatie helder en eenduidig gecommuniceerd met alle direct betrokkenen.

121 Taakverdelen en communiceren

  • 121.08 De instelling past de vigerende governancecode (NL)/ Hospital Governance (B) toe.
  • 121.09 De instellingsleiding draagt zorg voor overleg met de voor de besturing/ het beheer relevante overleg- en adviesorganen.
  • 121.10 Bij samenwerking met andere organisatorische verbanden heeft de instelling vastgelegd hoe de zorg is georganiseerd en hoe de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden daarbij zijn verdeeld.

122 Organisatie borgen

  • De leiding zorgt ervoor dat de werknemers zich houden aan de voorschriften, protocollen, (werk)instructies, standaarden, richtlijnen en normen en de (zorg)processen hieraan zonodig aanpassen.
  • De instelling heeft een planning- en controlcyclus gericht op de realisatie van de op instellingsniveau gemaakte (strategische) beleidskeuzes waaronder die t.a.v. kwaliteit en veiligheid.
  • De instelling heeft een documentbeheersysteem waarin de actuele versies van beleidsdocumenten, reglementen, procedures, protocollen, werkinstructies en overige voorschriften zijn vastgelegd en op elk gewenst moment raadpleegbaar zijn.
  • De instelling heeft voor elk document vastgelegd door wie en met welke frequentie onderhoud en evaluatie plaatsvinden.

211 Beleid verkennen

  • De instellingsleiding stimuleert de medewerkers om de ontwikkelingen van de regelgeving, professionele standaarden, ‘bench-marks’ en ‘good practices’ binnen hun vakgebied te volgen en hierover rapporteren als deze mogelijk relevant zijn voor de inrichting en vormgeving van de (zorg)processen.
  • De instellingsleiding zorgt ervoor dat de kwaliteitseisen van de daartoe bevoegde organisaties, voor zover deze betrekking hebben op concrete (zorg)processen, binnen de werkeenheden geborgd zijn.

213 Beleid vormen (inhoud)

  • De instellingsleiding stelt in haar beleid grenzen aan de aard en omvang van het zorgaanbod.
  • De instelling heeft bij de vaststelling van het (strategisch) beleid de (beleids)doelen zodanig geformuleerd dat deze meetbaar en/of evalueerbaar zijn.

215 Meting, evaluatie en verantwoording

  • De instellingsleiding bepaalt welke indicatoren van de (beleids)doelen en (zorg)processen (waaronder die van kwaliteit en veiligheid) worden gemeten, geregistreerd en geëvalueerd en welke voor in- en extern gebruik zijn bestemd.

216 Wijziging functiepakket

  • De instelling ziet erop toe dat bij wijzigingen in het functiepakket en het zorgaanbod van de instelling, de gevolgen hiervan voor de kwaliteit en veiligheid van functies en (zorg)processen in kaart worden gebracht en in de besluitvorming worden betrokken.
  • De instelling ziet erop toe dat bij wijzigingen in het functiepakket en het zorgaanbod van de instelling die gevolgen kunnen hebben voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg in een transmurale keten, overleg wordt gevoerd met de betrokken ketenpartners voordat een definitief besluit wordt genomen.

311 Werving en behoud

  • De instelling benut de (geaggregeerde) uitkomsten van tevredenheidsonderzoeken, jaargesprekken. verzuimregistratie, registratie van incidenten en risico-inventarisaties bij het actualiseren van het (strategische) personeelsbeleid en veiligheidsbeleid.
  • De instelling heeft vastgelegd hoe de werving en selectie van medewerkers plaatsvindt, met in het bijzonder aandacht voor de werving van leidinggevenden en medisch specialisten.
  • De instelling controleert per individuele medewerker en medisch specialist de geldigheid van de benodigde diploma’s en de actualiteit van de vereiste inschrijving in een of meer beroepsregisters (NL) / RIZIV-registratie/erkenning (B).

312 Afstemming

  • De instellingsleiding ziet erop toe dat de competenties en bevoegdheden van de medewerkers aansluiten bij de door hen te verrichten taken.
  • Binnen de werkeenheden is op afgesproken momenten werkoverleg waarin alle relevante onderwerpen met betrekking tot het werk in alle openheid aan de orde kunnen komen.

313 Werkomgeving

  • De instelling heeft vastgelegd hoe de preventie, signalering, analyse en registratie van gezondheids- en veiligheidsincidenten en risico’s die betrekking hebben op de medewerkers plaatsvinden.
  • Medewerkers zijn zich bewust van het risicovolle karakter van hun handelen en leveren een actieve bijdrage aan de veiligheid van de eigen werkplek.
  • De instelling beschikt over een geldende risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) met een daarbij behorend plan van aanpak.

321 Functioneren

  • De instelling heeft voor nieuwe en tijdelijke medewerkers een introductie- en inwerkprogramma dat is afgestemd op de werkeenheid en de (zorg)processen waarbij de medewerkers betrokken zijn. De voor hen relevante veiligheidsaspecten krijgen expliciet aandacht.
  • Een medewerker heeft jaarlijks een gesprek over het individuele functioneren.
  • Elke medisch specialist heeft periodiek een gesprek over het individuele functioneren.

322 Begeleiding

  • De instelling heeft een systeem van loopbaanbegeleiding, dat gericht is op ontplooiing van de medewerker.
  • De instelling heeft een systeem van arbeidsverzuimregistratie en (arbeids)verzuimbegeleiding.
  • De instelling heeft afspraken voor medewerkers die tijdens hun werk betrokken zijn geraakt bij schokkende gebeurtenissen.

323 Scholing

  • De instellingsleiding ziet erop toe dat de medewerkers de opleidingen en trainingen volgen die nodig zijn om hun individuele aandeel in de (zorg)processen op het vereiste professionele niveau te brengen en te houden.
  • De instelling heeft een uitvoeringsregeling voor het (doen) verrichten van voorbehouden en/of risicovolle handelingen door niet zelfstandig bevoegden en voorziet in de faciliteiten om de vaardigheden met betrekking tot deze handelingen op peil te brengen en te houden.
  • De instelling heeft voor de medewerkers die in hun werksituatie met agressief gedrag geconfronteerd kunnen worden, een hierop toegespitst pakket van scholing en training.

411 Inkoopproces

  • De instelling heeft een inkoopbeleid passend bij het kwaliteits- en veiligheidsbeleid van de instelling.
  • De instelling heeft een recallprocedure voor materialen, hulp- en geneesmiddelen en (medische) apparatuur en is in staat om patiënten te traceren en op te roepen in geval van tekortkomingen hieraan, die een risico voor de veiligheid van de patiënt zijn (recall patiënten).

412 Uitbesteden

  • Voor elke uitbestede dienst of deelfunctie heeft de instelling een dienstverleningsovereenkomst waarin de kwaliteitseisen vastgelegd zijn en de manier waarop de instelling toezicht houdt op de naleving van de kwaliteitseisen.

421 Apparatuur

  • De instelling voert een risicoanalyse uit aan het begin van het verwervingsproces van (medische) apparatuur, waarbij zowel de technisch verantwoordelijke als de gebruikers zijn betrokken.
  • De instelling zorgt dat de kennis en vaardigheden, die nodig zijn om verantwoord met instrumenten en (medische) apparatuur om te gaan, worden verworven en op peil worden gehouden.
  • De instelling hanteert een regeling voor proefopstellingen en ingebruikname van nieuwe (medische) apparatuur, onder meer gericht op een verantwoorde vrijgave van het gebruik hiervan, waarbij zowel de technisch verantwoordelijke als de gebruikers zijn betrokken.

422 Informatietechnologie

  • De instelling heeft beleid vastgelegd voor de beschikbaarheid en beveiliging van informatie die ten aanzien van gegevens en informatiediensten voldoet aan: vertrouwelijkheid (bescherming tegen onbevoegde kennisname), integriteit (waarborg tegen verlies of ongecontroleerde wijziging of toevoeging) en beschikbaarheid (gebruikers kunnen er op elk gewenst moment bij).

423 Infrastructuur

  • Het gebouw en de infrastructuur van de instelling zijn geschikt voor patiënten, medewerkers en bezoekers met een functionele beperking en er is specifiek aandacht voor de bewegwijzering binnen en buiten.
  • De instelling heeft afspraken ter voorkoming van onbevoegde toegang tot ruimtes en persoonlijke eigendommen van patiënten, medewerkers en bezoekers.
  • De instelling heeft een actueel overzicht van de functionele en technische staat en de verwachte resterende technische levensduur van de gebouwen en installaties en beschikt over een hieraan gerelateerd meerjaren huisvestigingsplan en investeringsplan.
  • De instelling heeft een actueel overzicht van de functionele en technische staat en de verwachte resterende technische levensduur van de gebouwen en installaties en beschikt over een hieraan gerelateerd meerjaren huisvestigingsplan en investeringsplan.

431 Geneesmiddelenvoorziening

  • De instelling heeft een functionaris benoemd die als deskundige is belast met het onderhoud van afspraken inzake het logistieke beheer, het bereiden en bewerken en het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen.
  • De instelling beschikt over een regeling voor het bereiden en bewerken van geneesmiddelen.
  • De instelling heeft afspraken voor het logistiek beheer van de geneesmiddelenvoorziening.

432 Bloedvoorziening

  • De instelling beschikt over een regeling voor het logistiek beheer van de bloedvoorziening.
  • De instelling beschikt over een regeling voor het voorschrijven en toedienen van bloed en bloedproducten.
  • De instelling heeft afspraken voor signalering, registratie en rapportage van bloedtransfusiereacties.

433 Bescherming fysische agentia

  • De instelling borgt dat bij het gebruik van ioniserende straling genererende apparatuur, de stralingsbelasting voor patiënten, medewerkers en bezoekers minimaal is.
  • De apparatuur wordt uitsluitend door daartoe bevoegde medewerkers bediend en hun stralingsbelasting wordt geregistreerd.
  • De instelling heeft een functionaris benoemd die als deskundige is belast met het onderhoud van de afspraken voor het omgaan met ioniserende straling genererende apparatuur.

434 Infectiepreventie

  • De instelling heeft afspraken voor de huishoudelijke schoonmaak van de inventarissen en de verblijfsruimten van patiënten, medewerkers en bezoekers.
  • De instelling hanteert richtlijnen voor het voorkomen/ bestrijden van (ziekenhuis)infecties.
  • De instelling heeft een functionaris benoemd als deskundige belast met het onderhouden van de afspraken voor het voorkomen/ bestrijden van (ziekenhuis)infecties en het uitvoeren van de daarmee samenhangende toezichtactiviteiten.

435 Voedselvoorziening

  • De instelling werkt volgens de HACCP-richtlijnen/ NEN-ISO 22000 bij het inkopen, bereiden, verwerken, behandelen, verpakken, vervoeren, distribueren en uitserveren van voedingsmiddelen en drinkwaren, waarbij zowel de smakelijkheid en aantrekkelijkheid als de hygiëne en veiligheid zijn geborgd.
  • De instelling werkt volgens de HACCP-richtlijnen/ NEN-ISO 22000 bij het inkopen, bereiden, verwerken, behandelen, verpakken, vervoeren, distribueren en uitserveren van voedingsmiddelen en drinkwaren, waarbij zowel de smakelijkheid en aantrekkelijkheid als de hygiëne en veiligheid zijn geborgd.

511 Procesontwerp en -bestrijding

  • De instelling zorgt ervoor dat alle (zorg)processen getoetst zijn aan de kaders van het strategisch en zorginhoudelijk beleid van de instelling.
  • De instelling heeft de (zorg)processen zoveel mogelijk op uniforme wijze gestandaardiseerd en vastgelegd in procedures, protocollen en werkinstructies, waarbij prioriteit gegeven wordt aan de risicovolle processen.
  • Er zijn naast standaardisatie zo nodig afspraken voor andere afstemmingsvormen (multidisciplinair overleg, instructie, supervisie, teamoverleg, afstemming e.d.) om de (zorg)processen verantwoord te doen verlopen.

512 Procesontwerp: meting

  • De instelling voert een beleid waardoor de kwaliteit (doelmatig, effectief en patiëntgericht) en veiligheid van veel voorkomende (zorg)processen worden gemeten en geregistreerd, zo mogelijk aan de hand van gevalideerde indicatoren(sets).
  • De registraties van metingen zijn zo opgezet dat deze voor betrokken werkeenheden/ medewerkers herkenbaar zijn en stimuleren om de zorgprocessen te verbeteren door meting en registratie.
  • De medische discipline beschikt over een complicatieregistratie die gebaseerd is op de binnen de eigen beroepsgroep geldende richtlijnen en bespreekt de geregistreerd complicaties.

513 Procesontwerp: verbetering en vernieuwing

  • Voordat een verandering van een (zorg)proces wordt ingevoerd, worden de betrokken zorgverleners geïnformeerd en zonodig bijgeschoold en getraind.
  • Alle professionele disciplines die in de dagelijkse praktijk een wezenlijke bijdrage leveren aan een (zorg)proces worden op interactieve wijze bij het verbeteren of vernieuwen daarvan betrokken.

514 Risicomanagement: proactief

  • De instelling heeft de (zorg)processen zodanig ingericht en gestandaardiseerd dat de veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers naar behoren is gewaarborgd.
  • Er wordt bij de inrichting van de (zorg)processen aandacht gegeven aan die onderdelen van de zorgprocessen (o.a. perioperatief proces, minimaal invasieve chirurgie) die de aansprakelijkheidsverzekeraar van de instelling en/of de Inspectie voor de Gezondheidszorg (NL)/ Zorginspectie (B) als bijzonder risicovol heeft aangemerkt.
  • De instelling voert prospectieve risico-inventarisaties (PRI’S) uit ter verbetering van de (zorg)processen en voorafgaand aan het invoeren van belangrijke technische, procedurele en organisatorische veranderingen of een verandering van een (zorg)proces.

515 Risicomanagement: reactief

  • De instelling gebruikt informatie uit interne audits, veiligheidsrondes en registraties van complicaties, incidenten, klachten en onderzoeken naar klantervaringen, in onderlinge samenhang, voor gerichte verbeteracties.
  • De instelling heeft afspraken over het maken, registreren en (retrospectief) analyseren van incidenten en onveilige situaties.
  • Het melden gebeurt in de directe werkomgeving van de melder en leidt zo nodig tot verbeteracties. De registratie biedt inzicht in structurele tekortkomingen in (de organisatie van) de (zorg)processen.
  • De instelling heeft een beoordelingskader m.b.t. incidenten waarvoor een wettelijke meldingsplicht geldt aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (NL)/Zorginspectie (B).

516 Patiëntgerichtheid: proactief

  • De instelling heeft een systeem waardoor de identiteit van een patiënt altijd en overal op betrouwbare wijze kan worden vastgesteld.
  • De instelling heeft afspraken met betrekking tot ‘verwisseling van en bij patiënten’ geïmplementeerd (NL:VMS-thema).
  • De instelling draagt er zorg voor dat de patiënt wordt geïnformeerd over welke arts/specialist (als hoofdbehandelaar) eindverantwoordelijk is voor het individuele zorgproces en welke zorgverlener voor de patiënt als eerste aanspreekpunt fungeert.
  • De informatievoorziening aan de patiënt over het voorgenomen onderzoek, zijn gezondheidstoestand en de voorgestelde behandeling gebeurt op een manier die hem in staat stelt zijn toestemming weloverwogen te verlenen of te weigeren (informed consent).

517 Patiëntgerichtheid: reactief

  • De instelling heeft afspraken voor klachtenbemiddeling (NL)/ klachtenbehandeling (B).
  • De instelling hanteert een regeling voor de klachtenbehandeling gericht op een formeel oordeel over de gegrondheid van de klacht (NL).
  • De instelling heeft afspraken om op tevoren vastgestelde momenten de wensen, verwachtingen en ervaringen van patiënten te onderzoeken (patiënttevredenheidsonderzoek).

518 Professionele coördinatie en continuïteit.

  • Over de verdeling van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de verschillende professionele disciplines die bij dezelfde (zorg)processen zijn betrokken, bestaan afspraken die met direct betrokkenen zijn gecommuniceerd.
  • De taakverdeling, de verantwoordelijkheidsverdeling en de werkafspraken tussen de arts-assistenten en superviserende artsen/ specialisten zijn vastgelegd en met alle betrokken zorgverleners gecommuniceerd.
  • De instelling heeft per patiënt een dossier zodat elke bevoegde betrokkene bij het betreffende (zorg)proces op elk moment kennis kan nemen van de relevante informatie.

519 Zorg in bijzondere omstandigheden.

  • De instelling heeft een regeling voor het reanimeren van patiënten met een adem- en circulatiestilstand. In deze regeling zijn ook bepalingen over de registratie opgenomen.
  • De instelling heeft afspraken met betrekking tot ‘vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt’ geïmplementeerd (NL: VMS:thema).
  • De werkeenheden en medewerkers zijn bekend met de afspraken rond reanimatie en oefenen regelmatig hun eigen aandeel daarin.
  • De instelling heeft afspraken in de vorm van een intern calamiteitenplan (NL)/ intern noodplan (B) voor de zorg voor de patiënten in geval van een interne calamiteit waaronder begrepen de uitval van kritieke voorzieningen.

613 Uitkomsten tevredenheidsonderzoek

  • Er zijn resultaten van tevredenheids- of imago-onderzoeken bij de samenwerkende instellingen of zorgaanbieders aanwezig.

711 Basisset prestatie-indicatoren

  • Er is een overzicht met aantal gevoerde gesprekken over meerdere jaren m.b.t. evaluatie functioneren medisch specialisten.

712 Overige uitkomsten

  • Er zijn resultaten van de afgelopen drie jaar m.b.t. ziekteverzuim per relevante categorie medewerkers.
  • Er zijn resultaten van de afgelopen drie jaar m.b.t. verloop per relevante categorie medewerkers.
  • Er zijn resultaten van de afgelopen drie jaar m.b.t. tevredenheidsonderzoek medewerkers.

813 Uitkomsten tevredenheidsonderzoek

  • Er zijn resultaten van tevredenheids- of imago-onderzoeken stakeholders.

911 Resultaten voor de patient

  • Er zijn resultaten van de afgelopen drie jaar van de kwaliteitsindicatoren zoals aangeleverd in de Basisset Prestatie-indicatoren (NL)/ indicatoren (B).
  • Er zijn resultaten van de afgelopen drie jaar van de veiligheidsindicatoren.
  • Er zijn resultaten van de door de wetenschappelijke verenigingen vigerende, vastgestelde en/ of gevalideerde proces- en uitkomstnormen.

912 Overige uitkomsten.

  • Er zijn resultaten van de afgelopen drie jaar m.b.t. tevredenheidsonderzoek patiënten en bezoekers.
  • Er is een overzicht met het aantal klachten en claims van patiënten en bezoekers van de afgelopen drie jaar.
  • Er is een overzicht met het aantal val incidenten van patiënten en bezoekers van de afgelopen drie jaar.